연 365회 초과 외래진료 90% 본인부담, 과잉의료 규제 강화
본인부담 차등화 정책에 대한 이해
정부는 연 365회 초과 외래진료에 대해 본인부담률을 90%로 조정하는 본인부담 차등화 정책을 시행하고 있습니다. 이에 따라, 연간 외래진료가 365회를 초과하는 경우, 본인이 90%의 진료비를 부담하게 됩니다. 다만, 의학적 필요성이 있는 경우에는 현행대로 20%의 본인부담률이 적용됩니다.
본인부담 차등화 주요 내용
- 본인부담률 조정: 연 365회를 초과한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향 조정
- 예외 사항: 의학적 필요성이 있는 경우, 현행 수준의 본인부담률 적용
- 산정특례자 및 중증장애인: 본인부담 차등화 적용을 제외
- 진료비 납부 및 확인: 본인부담금은 외래진료 때 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 사후적으로 징수할 수 있으며, 의료기관은 환자별로 외래진료 횟수를 확인하고 안내
본인부담 차등화의 예외
| 아동 | 임산부 | 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환) |
| 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람 | 산정특례자로서 중증장애인 | 건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회 심의 후 적용 제외 가능 |
본인부담-차등화-의료-이용-안내">본인부담 차등화 의료 이용 안내
환자는 국민건강보험 홈페이지와 건강보험 앱을 통해 스스로의 의료 이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있으며, 본인부담차등화에 대한 자세한 사항은 국민건강보험 홈페이지나 건강보험심사평가원에 안내되어 있습니다.
본인부담-차등화-주요-사항-및-q&a-안내">본인부담 차등화 주요 사항 및 Q&A 안내
본인부담차등화에 대한 자세한 사항과 Q&A는 국민건강보험 홈페이지, 건강보험심사평가원 누리집 및 요양기관 업무포털에서 안내될 예정입니다.
자주 묻는 질문 FAQ
질문 1. 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 어떻게 본인부담률이 적용되나요?
본인부담차등화 정책에 따르면 외래진료를 연 365회 초과한 경우, 해당 연도의 연말까지 본인부담률 90%가 적용됩니다. 또한, 본인부담금은 외래진료 시에 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있습니다.
질문 2. 본인부담차등화의 주요 내용은 어떻게 정의되나요?
본인부담차등화는 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것을 의미합니다. 또한, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 경우에는 예외적용이 됩니다.
질문 3. 연간 외래진료 횟수가 높은 사람이 본인부담차등화를 확인하고 관리할 수 있는 방법은 무엇인가요?
건강보험공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는지 여부를 확인하고 안내하며, 환자는 국민건강보험 홈페이지와 The건강보험 앱→건강iN→나의건강관리→진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료 이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있습니다.